Wanneer is vergoeding mogelijk?
Er is vergoeding mogelijk bij:
- Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis: (bv bewegingsbeperking).
- Een lekkage van een siliconenprothese, welke aangetoond is door een mammografie/echo/MRI.
- Kapselvorming Baker-klasse IV (alleen bij klasse IV is er sprake van pijnklachten).
- Een persisterende/recidiverende infectie door de aanwezigheid van de prothese, welke niet reageert op andere behandelingen zoals antibiotica.
- Interferentie met de behandeling van borstkanker (bijvoorbeeld radiotherapie) door aanwezigheid van een borstprothese.
- Bij BIA-ALCL een zeer zeldzame vorm van lymfeklierkanker.
Het Zorginstituut Nederland heeft in mei 2018 besloten dat explantatie ook wordt vergoed bij aanhoudende systemische klachten.
Protocol toetsing medische noodzaak
Er is een protocol waarmee kan worden getoetst of er een medische noodzaak is voor vergoeding bij systemische klachten. Dit protocol geeft aan dat er een medische noodzaak bestaat bij systemische klachten die minimaal 12 maanden aanwezig zijn na het plaatsen van borstimplantaten (zowel siliconen, monobloc als zoutwater) of tissue expanders, ongeacht de reden van implantatie. De systemische klachten omvatten onder meer myalgie (spierpijn), artralgie (gewrichtspijn), artritis (chronische gewrichtsontsteking), ochtendstijfheid, nachtzweten, neurasthenie, extreme moeheid/malaise, concentratiestoornissen (vergeetachtigheid), sicca (droge mond/droge ogen) en pyrexie (verhoogde lichaamstemperatuur). De ernst van de klachten kan variëren van mild tot invaliderend. Er is geen alternatieve verklaring voor de klachten gevonden na evaluatie door een internist of klinisch immunoloog en de patiënt hoeft geen behandeling voor de aanhoudende systemische klachten te ondergaan.
De onderzoeken en bevindingen van de internist worden schriftelijk bevestigd en worden bijgevoegd bij de aanvraag voor de ingreep. De internist of klinisch immunoloog moet antwoord geven op de volgende vragen:
1. Wanneer zijn de protheses geplaatst?
2. Van welke aanhoudende klachten is er sprake?
3. Sinds wanneer bestaan deze klachten?
4. Is een alternatieve verklaring voor deze klachten uitgesloten?
Zie hieronder welke weg je kunt bewandelen om tot vergoeding van de operatie te komen als je bovenstaande systemische klachten hebt:
1. Je hebt nog geen diagnose
In dit geval ga je naar een internist of immunoloog die je moet onderzoeken en de brief moet samenstellen aan de hand van bovenstaande vragen uit dit protocol. Het protocol neem je mee naar je arts. In dit topic kun je lezen bij welke internisten je terecht kunt.
2. Je hebt een klinisch bewezen auto-immuunziekte
Als je een klinisch bewezen auto-immuunziekte of andere ziekte hebt die ontstond na de plaatsing van de borstprotheses, vraag je aan je behandelend arts om aan de hand van bovenstaande vragen uit dit protocol een brief voor je samen te stellen. Het protocol neem je mee naar je arts. Is jouw behandeld arts niet bekend met problemen door siliconen borstimplantaten, geef dan zoveel mogelijk documenten mee uit dit topic en vraag eventueel om intercollegiaal overleg met prof. dr. Nanayakkara.
Lees ook deze informatie en neem mee naar je arts.
3. Je hebt een dik gevuld medisch dossier
In het dossier staan vele brieven van medisch specialisten en dat laat zien dat je verschillende onderzoeken hebt gehad die jouw klachten niet konden verklaren. In dit geval vraag je aan de pc om in de aanvraag te zetten dat er systemische klachten zijn en dat uitgebreid onderzoek geen verklaring gaf voor deze klachten. Het is goed als je zelf een opsomming maakt van je medisch dossier en alle onderzoeken en bevindingen van deze onderzoeken, zodat de pc dit in de aanvraag kan zetten. Daarna stuur je zelf bewijzen uit het medische dossier naar de verzekeraar. Stuur daar eventueel ook een chronologische weergave van je klachten en beperkingen bij. Hierbij een voorbeeld.
Explantatie chirurgen
We hebben een lijstje op het forum staan met namen van artsen waar goede ervaringen bij zijn geweest. Je kunt ook op de naam van de arts zoeken via de zoekfunctie. Helaas komen de namen 'Niessen' en 'Kappel' te vaak voor en kun je die niet via de zoekfunctie zoeken. Je vindt ervaringen van vele artsen bij dit deel en dit deel (afgeschermd).
Mocht er een scheur in je implantaat zitten, dan hoef je niet naar de internist voor de brief voor de verzekeraar. Dat geldt ook als je kapsel Baker 4 hebt. De plastisch chirurg kan een scheur aantonen door een MRI of echo aan te vragen. Bij kapsel Baker 4 kan de plastisch chirurg dit vaststellen door lichamelijk onderzoek.
Meer
Operatiekosten en andere medische kosten van de belasting aftrekken.
In bezwaar gaan en voorbeeldbrieven.
Er kunnen nog problemen zijn met krijgen van vergoeding. Lees dit.
Wijs artsen op het protocol toetsing medische noodzaak!
Met welke verzekeraar zijn er goede ervaringen?
Jouw rechten bij een medische behandeling.
Let op!
Ziekenhuizen of klinieken hebben soms geen contract met (bepaalde) zorgverzekeraars. In dat geval wordt bij vergoeding nooit het volledige bedrag uitgekeerd. Meestal betaal je 15-35% zelf.
Het is altijd belangrijk om dit van te voren met je verzekeraar te bespreken, zodat je niet voor onaangename verassingen komt te staan.
en gedurende deze periode een dossier aangemaakt. Dat is al een belangrijke tip!